Revisión:
Geffrey Klein, MD
OBGYN.net Advisory Board Chairman
Título: Parto vaginal con cesárea previa: Un sistema de puntaje (score) al momento de la admisión.
Ref: Obstet Gynecol 1997;90:907-10
Autores: Bruce L. Flamm, MD <bruce.flamm@kp.org> and Ann M. Geiger, PhD
Institución: Kaiser Permanente Medical Centers, Southern California Region, Riverside, California
Diseño del Estudio: Descriptivo
Puntaje:
Resumen:
Objetivo: Desarrollar un sistema de puntaje para predecir la posibilidad de un parto vaginal en pacientes con cesárea previa. Los factores establecidos en este sistema serán aplicados durante la admisión hospitalaria.
Método: Se intentó una prueba de parto en 5022 pacientes que fueron asignadas al azar al grupo de desarrollo del puntaje, a al grupo de prueba del score.
Se aplicó un modelo de regresión logística múltivariable en el grupo de desarrollo para establecer un sistema de puntaje que permita predecir la posibilidad de un parto vaginal. Este sistema fue aplicado al grupo de prueba para evaluar su valor predictivo.
Resultados: La modalidad de parto fue afectada significativamente por cinco variables que fueron incorporadas al sistema de puntaje. Las tasas de parto vaginal exitoso, luego de una cesárea, fluctuaron desde un 49% en pacientes con un puntaje de 0-2, a un 95% en pacientes con puntaje de 8-10. El aumento en el puntaje es directamente proporcional al aumento de la probabilidad de un parto vaginal posterior a una cesárea.
Conclusión: El aumento en el puntaje se correlaciona con un aumento en la probabilidad de parto vaginal posterior a cesárea. La aplicación de este sistema de puntaje, al momento de la admisión, podría ser útil en la orientación de pacientes con respecto a la opción de un parto vaginal o una cesárea. Esta información puede ser particularmente valiosa para aquella paciente que elige una prueba de parto, pero que tiene dudas sobre la vía del parto cuando inicia el trabajo de parto.
Revisión:
La prueba de parto vaginal en pacientes con cesárea previa, es una medida aceptada en la práctica médica. Esto se basa en estudios que han demostrado que la tasa de partos vaginales exitosos, después de cesárea, fluctúa entre 60% a 80%. El entusiasmo por este enfoque se ha visto disminuido por la posibilidad de ruptura uterina y, en menor grado, por el aumento de la morbilidad en una cesárea por prueba de parto fallida vs cesárea electiva.
En el mejor de los casos, los factores clínicos pueden usarse para distinguir las pacientes que tendrán parto vaginal y las que no lo tendrán. Esta información sería muy valiosa en la orientación sobre las opciones de la paciente
Utilizando la base de datos Kaiser-Permanente, Flamm y Geiger determinaron factores asociados con un parto vaginal exitoso luego de una cesárea. En base a estos factores desarrollaron un sistema de puntaje para determinar la probabilidad de una prueba de parto exitosa.
Esta base de datos fue recopilada de manera prospectiva a lo largo de dos años, incluyéndose más de 7000 pacientes con cesárea previa. De estas, se analizaron 5000 pacientes que optaron por una prueba de parto. El estudio asignó, al azar, la mitad de estas pacientes al grupo de desarrollo del puntaje y la otra mitad al grupo de prueba.
La información obtenida incluía datos sobre la historia de la paciente, curso intraparto y período perinatal. Estos factores fueron evaluados en cada sub-grupo mediante un análisis de significancia en la determinación del resultado (p<0.05). Aquellos que presentaron una relación significativa, fueron analizados mediante regresión logística para cada sub-categoria de datos y luego para el total de los datos. Esto eliminó factores que podían interactuar y confundir los resultados. El modelo de regresión logística final se usó para asignar un puntaje determinado a cada factor de significancia. El sistema desarrollado tenía un puntaje máximo de 10 y un mínimo de 0. Para determinar su validez, el desempeño del sistema se probó en la mitad restante de la población de estudio.
La aleatorización de las pacientes, resultó en dos grupos similares. La tasa global de partos vaginales fue de 74% en ambos grupos. Los factores asociados a un parto vaginal incluyeron: edad menor de 40, historia de parto vaginal previo, primera cesárea no debido a falla en progreso del parto, borramiento cervical mayor de un 75% al momento de admisión y dilatación cervical de 4cms o más al admitirse.
Resumen de la asignación del puntaje:
1 Edad menor de 40 2 puntos 2 Parto vaginal previo: antes y después de cesárea 4 puntos luego de primera cesárea 2 puntos antes de primera cesárea 1 puntos ninguno 0 puntos 3 Razón para primera cesárea distinta a la falla en progreso del parto(FTP) 1 puntos 4 Borramiento al admitirse: >75% 2 puntos 25-75% 1 puntos < 25% 0 puntos 5 Dilatación al admitirse de 4 cm o más 1puntos En el grupo de prueba, un puntaje de 0–2 se asoció con un 49% de probabilidad de parto vaginal, mientras que un puntaje de 8–10 se asoció con un 95% de probabilidad de parto vaginal.
Se concluye que el sistema de puntaje es útil en la orientación de la paciente en labor que no está segura del procedimiento a seguir.
En una paciente con una probabilidad de 50% de parto vaginal, esta información podría orientarla a repetir una cesárea. Por otra parte, si se le da más del 90% de probabilidad de un parto vaginal, esto podría orientarla a continuar con la prueba de parto.
El diseño de este estudio es interesante. Es difícil determinar cómo clasificar una información que ha sido obtenida de manera prospectiva, y que luego es examinada retrospectivamente en una manera aleatoria. Sin embargo, éste enfoque parece válido para este revisor; pero la significancia de las conclusiones deja mucho que desear. Un sistema ideal de puntaje asignaría valores bajos a las pruebas de parto destinadas a fallar, y altos a las que tendrían éxito. Lo anterior no sucede en este caso, ya que aquellas pacientes con puntajes bajos tenían una probabilidad de 50% de un parto vaginal, probablemente debido a que se trataba de un grupo heterogéneo. Se puede decir, casi con certeza, que dentro de este grupo el 50% tendrán puntajes más altos la próxima vez que estén en labor. El antecedente de un parto vaginal evita que la paciente tenga más de 6 puntos en su segundo embarazo. De las 5000 pacientes en el estudio, sólo 230(alrededor del 5%), tendrían un puntaje tan bajo como para resultar en una probabilidad del 50% de parto vaginal. Sería interesante indagar en estas mujeres si una probabilidad del 50% de parto vaginal es suficiente para que ellas decidan el curso de su parto. El sistema ideal debería permitir los cálculos antes de la labor. Si pudiéramos asignar los puntajes a las pacientes al final del segundo trimestre y comienzos del tercero, el tema de la prueba de parto podría decidirse en el consultorio del médico. Desafortunadamente, esto probablemente no será posible. El hecho de que cuatro de los cinco criterios para el sistema estén relacionados al parto previo y la labor de parto actual, es lógico. Aún el más joven de los obstetras sabe que la probabilidad de un parto vaginal es casi una certeza en una multípara en labor con un puntaje de Bishop alto.
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