Revisión:

Malcolm Griffiths, MD, MRCOG, MFFP, Cert.Mgmnt
OBGYN.net Advisory Board Member

Título: El sulfato de magnesio como tocolítico, se asocia a un aumento de la mortalidad pediátrica?

Ref: Lancet 1997; 350:1517-1518

Autores: Robert Mittendorf, Robert Covert, Julie Boman, Babak Khoshnood, Kwang-Sun Lee, Mark Siegler

Instituciónes: Department of Obstetrics and Gynaecology (R Mittendorf), Section of Neonatology, Department of Paediatrics, and MacLean Center for Clinical Medical Ethics, Pritzker School of Medicine, University of Chicago, Chicago, IL 60637, USA

Division of Paediatrics, Obstetrics & Gynaecology, Imperial College School of Medicine, Hammersmith Hospital Campus, London, W12 0HS, UK.
(Bennett & Edwards)

Diseño del Estudio: Estudio aleatorizado controlado

Puntaje:

El artículo incluía un comentario:

El uso del sulfato de magnesio en obstetricia.
Phillip Bennett, David Edwards
Lancet 1997; 350:1491
(No disponible en el "web")

Resumen:

No disponible, pero el texto completo se encuentra- luego de registro gratuito- en www.thelancet.com en el ejemplar del 20 de noviembre.

Resumen del revisor:

El Estudio del Magnesio y sus Repercusiones Neurológicas (MAGnet) fue una investigación aleatorizada controlada (RCT) con cuatro áreas diferentes. En el área tocolítica, las mujeres con trabajo de parto pre-término con menos de 34 semanas de gestación y 4 cm o menos de dilatación fueron seleccionadas al azar en las que recibirían MgSO4(un bolo inicial de 4 gr y luego 2-3 gr./por hora IV) y las que recibirían otro tocolítico (conocido y según criterio del Obstetra. podría ser ritodrina, terbutalina, indometacina, o nifedipina). En el área de estudio preventivo doble ciego, las mujeres con trabajo de parto pre-término pero con dilatación cervical avanzada y que no eran elegibles para tocolisis, se seleccionaron al azar en las que recibirían un bolo de 4 gr de MgSO4 y el grupo control que recibiría solución salina IV. Las pacientes preeclámpticas fueron excluidas porque todas reciben MgSO4 profiláctico en EUA.

En las pacientes del área tocolítica los cambios entre el MgSO4 y otros tocolíticos se permitieron cuando el Obstetra consideraba que la tocolisis inicial había fallado. Los resultados primarios del estudio fueron sobre la mortalidad pediátrica total (suma de la mortalidad fetal, neonatal y post-neonatal) y la parálisis cerebral.

Mediante el seguimiento de los casos se comprobaron nueve muertes pediátricas (una fetal, cuatro neonatales y cuatro post-neonatales) entre los casos seleccionados al azar para recibir y que efectivamente recibieron MgSO4 (siete como tocolítico y dos como preventivo), una muerte en los seleccionados al azar, pero que no se recibieron MgSO4 como tocolítico y una muerte en el grupo de estudio preventivo en los escogidos al azar, pero que no se les administró solución salina (labor precipitada). En el grupo en que se administraron tocolíticos, todas las muertes se presentaron en los incialmente seleccionados al azar para recibir MgSO4.

En total hubo diez muertes pediátricas (cinco embarazos únicos, tres gemelares entre los cuales un gemelo falleció, un gemelar en donde ambos fallecieron [por lo tanto, nueve embarazos únicos]) en 75 embarazadas escogidas al azar para recibir MgSO4 (65 embarazos únicos, diez gemelares) y una muerte pediátrica (embarazo único) entre 75 embarazadas escogidas al azar para recibir otro tocolítico o solución salina de control (69 embarazos únicos, seis mellizos). Al analizar los resultados, la diferencia fue estadísticamente significativa (diferencia de riesgo 107%, IC 95% -29%-185%-; doble prueba exacta de Fisher, p=002). En el área tocolítica hubo ocho muertes pediátricas (tres embarazos únicos, tres gemelares falleciendo uno de ellos [por lo tanto, siete embarazos únicos]) en 46 madres seleccionadas al azar (37 embarazos únicos, nueve gemelares) en el grupo con Mg y ninguna muerte pediátrica en 47 madres SO4 seleccionadas al azar (42 embarazos únicos, cinco gemelares) para administrarles otro tocolítico ( diferencia de riesgo 152%, 95% CI 44-260%; p=001). En el área preventiva hubo dos muertes pediátricas (ambas de embarazo único) en 29 madres seleccionadas al azar (28 embarazos únicos, uno gemelar) para administrarles MgSO4 y una muerte pediátrica en 28 madres seleccionadas al azar (27 embarazos únicos, un gemelar) para administrarles solución salina IV(no significativo).

El análisis de los cuatro grupos no presenta variables susceptibles de confusión. Cinco infantes murieron súbitamente y hasta el momento no tenemos una explicación fisiológica (tabla).

Revisión:

El MgSO4 se introdujo en los EUA, como tocolítico, en 1969 y únicamente en base a estudios de laboratorio. Existe un pequeño numero de estudios aleatorizados controlados (RCTs) sobre el MgSO4 como tocolítico, sobre todo comparándolo con otros tocolíticos más que con un placebo. No existe clara evidencia del MgSO4 como tocolítico.

El reciente interés en el posible efecto neuro protector del MgSO4 (referencia primera de los autores) fue un factor que estimuló este estudio. Este efecto será también evaluado en el estudio de MGPIE (un estudio aleatorizado controlado [RCT] del uso profiláctico del MgSO4 vs. un placebo en la preeclampsia severa. A solicitud, el revisor enviará detalles.

Este estudio muestra resultados muy pobres en los niños expuestos al MgSO4 en comparación con los no expuestos. Desgraciadamente (y esto lo admiten los autores) se desconocen los mecanismos biológicos que provocaron este exceso de muertes, muchas de las cuales ocurrieron en tiempos muy lejanos en relación con la exposición al MgSO4. Según estos hallazgos, debe tenerse cautela en el uso del MgSO4 más allá de una breve tocólisis; y que las instituciones deben analizar la información relacionada con la administración de MgSO4 y el estado perinatal, si disponen de esos datos. Los investigadores de estudios futuros (como el MAGPIE) deben considerar las implicaciones de esta investigación. Todo los estudios deben ir acompañados de la información sobre el resultado final neonatal.

En su comentario, Bennett & Edwards concluyen:

Este estudio inclina la balanza firmemente en contra del uso del MgSO4 como tocolítico o protector cerebral en las pacientes con trabajo de parto pretérmino. El uso del MgSO4 probablemente deba restringirse a las formas más severas de preeclampsia o eclampsia en donde su valor puede compensar los riesgos neonatales.

También, estos autores, brindan las siguientes referencias:

  1. Cotton DB, StrassnerT, Hill LM, Schifrin BS, Paul RH. A comparison of magnesium sulfate, terbutaline and a placebo for the inhibition of preterm labour. J.Reprod Med 1984; 29: 92-97
  2. Witlin AG, Friedman SA, Sibai BM. The effect of magnesium sulfate therapy on the duration of labor in women with mild pre-eclampsia at a randomised, double blind, placebo controlled trial. Am J. Obstet Gynecol 1997; 176: 623-27
  3. Atkinson MW, Guinn D,Owen 1, Hauth JC. Does magnesium sulfate affect the length of labor induction in women with pregnancyassociated hypertension? Am J. Obstet Gynecol 1995; 173: 1219-22
  4. Higby K, Xenakis EMJ, Pauerstein Cj. Do tocolytic agents stop preterm labor? A critical and comprehensive review of efficacy and safety. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1247-59
  5. The Eclarnpsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial. Lancet 1995; 345: 1455-63
  6. Lucas M, Leveno K, Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N.Engl.J. Med 1995;333:201-05.
  7. Nelson KB, Grether JK. Can magnesium sulfate reduce the risk of cerebral palsy in very low birthweight infants? Pediatrics 1995; 95: 263-69
  8. Schendel DE, Berg CJ,Yeargin-Allsopp M, Boyla C A, Decoufle P. Prenatal magnesium sulfate exposure and the risk for cerebral palsy or mental retardation among very low-birth-weight children aged 3 to 5 years. JAMA 1996; 276: 1805-1 1.
  9. Panedi N, jetton J, Pintomartin J, et al. Magnesium sulfate in labor and risk of neonatal brain lesions and cerebral palsy in low birthweight infants. Pediatrics 1997; 99: El1-E16.
  10. Penrice J, Arness PN, Punwani S, et al. Magnesium sulfate after transient hypoxia-ischemia fails to prevent delayed cerebral energy failure in the newborn piglet. Ped Res 1997; 41: 1-5.
  11. Dehaan HH, Gunn AJ,Williams CE, Heyman MA, Gluckinan PD. Magnesium sulfate therapy during asphyxia in near term fetal lambs does not compromise the fetus but does not reduce cerebral injury. J.Obstet Gynecol 1997; 176:18-27.

Referencias:

  1. Nelson KB, Grether JK. Can magnesium sulfate reduce the risk of cerebral palsy in very low birthweight infants? Pediatrics 1995; 95: 263-69.
  2. Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ. Randomized investigation of magnesium sulfate for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 767-72.
  3. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333: 201-05.
  4. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345: 1455-63.

En Englés
Send your commments to the reviewer