Commentary and Review by:
R. Daniel Braun, MD
OBGYN.net International Representative for the United States
R.Daniel.Braun@obgyn.netWith additional comments from Dr. Malcolm Griffiths <Malcolm@mgriff22.demon.co.uk>
Título: Manejo activo del trabajo de parto: Hace la diferencia?
Referencia: Am J Obstet Gynecol 1997;177:599-605
Autores: Rebecca Rogers, George J.Gilson, Anthony C. Miller, Luis E.
Institución: University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque, NM
Diseño del estudio: Estudio controlado de una muestra al azar.
Puntaje:
Resumen:
Objectivo: Nuestra meta fue evaluar si el manejo activo del trabajo de parto disminuye la tasa de cesáreas, disminuye la extensión del mismo y supera cualquier efecto negativo que la analgesia epidural pudiera tener sobre el trabajo de parto de una nulípara.
Diseño del Estudio: Diseñamos una muestra aleatoria con 405 nulíparas de término y de bajo riesgo para ser sometidas a un manejo activo del trabajo de parto (AML) (n=200) o a nuestro protocolo usual (n=205). Las pacientes consideradas para un manejo activo del trabajo de parto tenían contracciones dolorosas palpables y 80% de borramiento del cervix. A estas pacientes se les realizó amniotomía temprana y administración de altas dosis de oxitocina debido a falla en el progreso del trabajo de parto.
Resultados: La tasa de cesáreas fue menor en el grupo con manejo activo que en el grupo control, pero no de manera muy significativa (manejo activo, 7.5%; control, 11.7%; p=0.36). La extensión del trabajo de parto se acortó por 1.7 horas en el grupo de manejo activo(de 11.4 a 9.7 horas; p=0.001). El 45% de las pacientes recibieron analgesia epidural; persistiendo una reducción en la extensión del trabajo de parto pese al uso de analgésia epidural (manejo activo 11.2 horas vs. control 13.3 horas, p=0.001). Una proporción significativa del grupo de AML tuvo su parto en alrededor de 12 horas siendo este porcentaje menor en los controles (75% vs. 58%,p=0.01); esta diferencia se mantuvo pese al uso de analgesia epidural(66% vs. 51%, p=0.03).
Conclusiones: En pacientes con manejo activo, el trabajo de parto es mas corto y tienen probabilidades de que el parto se presente dentro de las 12 horas, diferencia ésta que persiste pese al uso de analgesia epidural. También se observó una tendencia hacia la disminución de la tasa de cesáreas.
Comentario:
Para comenzar, hay que felicitar a los autores por haber realizado un trabajo analítico en un grupo grande de pacientes. Este estudio requirió gran cantidad de tiempo y esfuerzo. Estuvo bien diseñado. Y hasta se llegó a realizar un pre estudio de potencia de la prueba.Dicho esto, vamos a ocuparnos de algunos pequeños detalles. El primero y quizás el más grande es el término; "Manejo activo del trabajo de parto". En la introducción los autores afirman:" Diseñamos un estudio prospectivo aleatorio para evaluar la eficacia de la amniotomia temprana y altas dosis de oxitocina en la disminución de la tasa de cesáreas en nulíparas atendidas en un hospital universitario. El alto uso de la epidural en la población estudiada, refleja las preferencias de pacientes en trabajo de parto en este país. Evaluamos si el manejo activo del trabajo de parto (las itálicas son mías) acortaría la extensión del mismo, disminuiría la tasa de cesáreas y la paciente podría sobreponerse a cualquier efecto negativo que la analgesia epidural pudiera tener en la nulíparas".
Ciertamente el estudio fue diseñado para evaluar la eficacia de la amniotomía temprana y las altas dosis de oxitocina en la disminución de la tasa de cesáreas en nulíparas atendidas en un hospital. Sin embargo, de acuerdo con mis lecturas y mi entendimiento, la amniotomia temprana y las altas dosis de oxitocina son solamente una parte pequeña del "Manejo activo del trabajo de parto"(AML)1.El AML como se practica en Dublín, me parece una manera más de manejar el trabajo de parto y no un protocolo específico. Este manejo incluye: el diagnóstico de paciente en trabajo de parto antes de ser admitida, atención cuidadosa por parte de la Enfermera ostetra y el médico asignado(ambos deben permanecer en la en la unidad de pre-parto), amniotomía temprana, uso temprano de altas dosis de oxitocina para regular anomalías del trabajo de parto, preparación antenatal y atención personal permanente durante el trabajo de parto. El AML también define la duración del trabajo de parto como el numero de horas que la paciente permanece en la unidad de pre-parto desde su ingreso hasta el parto. El promedio de horas de trabajo de parto de una nulípara en Dublin es de seis horas, el 98% tiene su parto entre las 14 horas y el 100% a las 14 horas. Si no se anticipa un parto vaginal sin problemas a las 12 horas, se le realiza una cesárea.
A pesar de esta política, la tasa de cesáreas permaneció debajo del 5% hasta 1985 cuando fue de 5.1%. En 1990 y 1992 aumentó al 8.5%.
Teniendo en mente este sumario del estilo seguido en Dublín en el AML, veamos ahora el protocolo de estudio y control aplicados en la presente investigación.
Grupo de Estudio Grupo de Control Diagnóstico de Labor: Contracciones uterinas dolorosas y regulares cada 2 a 5 minutos en paciente con borramiento de cervix por lo menos de un 80%, sin considerar la dilatación. Contracciones uterinas dolorosas y regulares cada 2 a 5 minutos con dilatación de 3 a 4 cms, sin considerar el borramiento. Amniotomia Entre las 2 horas de admisión. Según decida el médico asignado. Necesidad de Aumentar Cx. Dil.<1Cm/hr. en I etapa o descenso <1Cm/hr. en II etapa. Cambios Cx de <1.25 cm/hr una vez que la fase activa ha comenzado. Aumento de la Oxitocina 6mU/min Aumentando cada 15 min. hasta 7 contrac. En 15 min. o adecuadas.
Cambios de Cx. Max=36mU/min.1 mU/min. aumentada en 1 mU/min cada 30-40 min para lograr y mantener una actividad uterina adecuada como aquí se define.(No pude encontrar la definición) Max=36mU/min. La vigilancia electrónica fetal se usó rutinariamente en ambos grupos y también se les asignó una Enfermera por cada dos pacientes tanto en trabajo de parto como en parto, en forma permanente.
Las pacientes elegibles era nulíparas con embarazo a término examinadas en la unidad antenatal y con contracciones uterinas dolorosas y palpables cada 5 minutos o menos, borramiento cervical por lo menos del 80%. La muestra aleatoria se realizó mediante una lista numérica generada por una computadora y colocada en sobres opacos sellados. Luego de excluir 2 multíparas erróneamente incluidas en la lista, habían 200 pacientes asignadas al grupo de estudio y 205 al grupo de control. Este numero se determinó basado en un estudio de potencia de la muestra que indicó que se necesitarían 390 pacientes para poder demostrar con 80% de seguridad una reducción de la tasa de cesáreas de 14.5% (la tasa en UNM) al 5.5% reportado por O'Driscoll et al.2 Esta premisa creó una dificultad posteriormente. La tasa de 14.5% es para todas las pacientes de la UNM. La tasa de cesáreas en el grupo de control fue 11.5%; y la del grupo de estudio fue de 7.5%. Esto no era significativo, tomando en cuenta el numero de pacientes en el estudio.Sin embargo, puede que exista una diferencia real pero no había la suficiente cantidad de pacientes para demostrarla. Por qué la tasa del grupo de control fue más baja que la tasa global del hospital? Porque el grupo de estudio y de control eran pacientes de bajo riesgo. Si los autores hubieran podido anticipar esta diferencia cuando hicieron su análisis de potencia de la prueba, habrían podido demostrar una diferencia.
Como se afirma en el resumen, los otros hallazgos significativos fueron: un acortamiento de la primera etapa del trabajo de parto en el grupo de estudio (lo que llevó a disminuir la extensión del trabajo de parto en el total del grupo de estudio) y una dosis más alta de pitocina en el grupo de estudio. No hubo ninguna diferencia en la segunda y tercera etapa del trabajo de parto en los dos grupos. Los autores entonces analizan la anestesia epidural y encuentran que las diferencias en la extensión del trabajo de parto entre los grupos, persisten se haya o no aplicado una epidural. Sin embargo, mientras la extensión del trabajo de parto fue más larga en el grupo de estudio con epidurales que en las del mismo grupo sin epidurales y mas larga en las pacientes de control con epidurales que en las mismas (de control)sin epidurales, los autores no nos dicen si esto es estadísticamente significativo.
Los resultados neonatales evaluados fueron: peso, Apgar <7 a 5 min., admisión a cuidados intensivos neonatales(NICU)y pH del cordón <7.0. Entre los dos grupos no hubo ninguna diferencia en estos resultados.
Resumiendo, los autores han demostrado que las pacientes con amniotomia temprana y oxitocina (aún mediante dosis agresivamente altas según el protocolo) tienen un trabajo de parto más corto, sin aumento en la incidencia de los factores adversos neonatales evaluados. Es importante tener esta información. También indican que se puede tal vez disminuir la tasa de cesáreas hasta en un 35%, de 11.5% a 7.5%, pero su grupo de estudio no era suficientemente numeroso para tener valor estadístico.
Yo sugeriría que estos u otros autores repitan el estudio después de realizar un análisis de potencia de la prueba, para determinar cuantas pacientes se necesitan para que los hechos sean estadísticamente valederos.
Una de las diferencias entre otros estudios, el actual, y el del AML descrito por O'Driscoll es la evaluación del cervix para el diagnóstico de trabajo de parto. Este estudio y el de Frigoletto3 et al(que no demostraron una disminución en la tasa de cesáreas) usaron el 80% de borramiento como uno de los criterios para el diagnóstico de trabajo de parto. O'Driscoll4 ha dicho que, en las nulíparas, el orificio cervical externo es el que cuenta para iniciar la dilatación y que ésta (la dilatación) no puede iniciarse hasta que exista un borramiento completo. Por otra parte, el estudio de Turner5, que mostró una disminución en la tasa de cesáreas, aplicó las normas del AML de 100% de borramiento. Tal vez esta ligera diferencia en el criterio de admisión en trabajo de parto y parto (L & D) puede hacer la diferencia.
Otro punto es que ni este estudio ni el de Frigoletto et mencionan ningún compromiso con un parto a las 12 horas después de la admisión. O'Driscoll hace un gran señalamiento al indicar que esta es la parte clave del AML.
En el estudio de Dublín, el 98% de todas las pacientes tienen su parto en 12 horas o menos después de la admisión. En este estudio el 75% del grupo de estudiado y el 59% del grupo de control tuvieron su parto en 12 horas o menos. Este compromiso de cesárea a las 12 horas sería suficiente para cambiar el manejo de tal manera que pocas pacientes llegaran a las 12 horas???
Un comentario final, lo relacionado con el manejo activo del trabajo de parto no ha sido todavía contestado. Sin embargo, este estudio puede tener ciertos beneficios al acortar el trabajo de parto y señalar que con un numero adecuado de pacientes se podría haber demostrado una disminución en la tasa de cesáreas.
Esto aporta credibilidad a la realización de un estudio con mayor numero de pacientes.
Referencias:
- O'Driscoll K, Meagher D, & Boylan P. Active management of labor. 3rd ed. Aylesbury:Mosby, 1993.
- O'Driscoll K, Jackson R, Gallagher JT. Prevention of prolonged labor. BMJ 1969;2:477-81
- Frigoletto FD, Lieberman E, Lang JM, Cohen A, Barss V, Ringer S, & Datta S. A clinical trial of active management of labor. NEJM 1995;333:745-50
- O'Driscoll K, Meagher D, & Boylan P. Active management of labor. 3rd ed. P.117 Aylesbury:Mosby, 1993
- Turner MJ, Brassil M, & Gordon H. Active management of labor associated with a decrease in the cesarean rate in nulliparas. Obstet & Gynecol 1988;71:150-5
Comentarios del Dr. Malcolm Griffiths <Malcolm@mgriff22.demon.co.uk>
- Habiendo sido Dan un poco negativo en cuanto a si los autores lograron su objetivo y el comentario de que dicho estudio justifica uno mayor, yo pienso que el puntaje debió ser 4 en vez de 5.
- El AML se realiza para garantizar una limitada duración del trabajo de parto (~labor), y no para disminuir la tasa de cesáreas. Algunos autores indican haber demostrado una reducción (CS).
- Conociendo bien a Mike Turner (el primer autor en la lista de referencias de la publicación) y la unidad en donde se hizo esta investigación, quiero manifestar que ellos no han demostrado que el AML disminuyó la tasa de cesáreas. Cuando un jefe de residentes (i.e, MT) con mucho entusiasmo se adhiere estrictamente al protocolo de l AML, quedándose en la unidad de preparto por 16 horas al día, la tasa de cesáreas baja. Cuando él es reemplazado por otro con menos entusiasmo (al cual también conozco)la tasa de cesáreas sube. El próximo, con el mismo interés y entusiasmos del primero, hace que la tasa de cesáreas baje nuevamente. En resumen, la tasa de cesáreas sube o baja según se siga o no estrictamente el protocolo y de acuerdo a quien está encargado de la unidad de preparto.
- La revisión (y ? la publicación) no mencionan el trabajo de Thornton, Lilford et al, quienes mediante meta-análisis y RCTs han demostrado que el elemento crucial de la AML no es la amniotomía ni el syntocinón (oxitocina)sino mas bien un apoyo mediante la presencia contínua en la unidad de preparto.
