Commentary and Review by:
R. Daniel Braun, MD
OBGYN.net International Representative for the United States
R.Daniel.Braun@obgyn.net
Título: Evaluación de un protocolo para seleccionar los fetos en presentación pelviana y su atención por vía vaginal o cesárea.
Referencia: Am J Obstet Gynecol 1997;177:586-92
Autores: Susanne Albrechtsen, Svein Rasmussen, Hallvard Reigstad, Trond Markestad, Lorentz M. Irgens, and Knut Dalaker
Institución: University of Bergen, Bergen Norway
Diseño del estudio: Estudio Clínico Prospectivo.
Puntaje:
Resumen:
Objectivo: Evaluar la aplicación de un protocolo y el resultado final neonatal como consecuencia de la selección para la atención vaginal o por cesárea, de fetos en presentación pelviana.	Diseño del estudio: Entre 1984 y 1992 se realizó un estudio clínico prospectivo de los partos a término de embarazo único en presentación pelviana. Cada caso seleccionado para parto vaginal, tenía su control correspondiente en presentación de vértice. Resultados: Un total de 1212 recién nacidos estaban en presentación pelviana. El parto vaginal aumentó de 45% a 57% (p = 0.004) y las cesáreas debido a parto vaginal fallido disminuyeron de 21% a 6% (p < 0.00001). Ningún neonato falleció o tuvo consecuencias a largo plazo debido a un parto vaginal complicado o fallido. Un total de 8.8% de los partos vaginales en presentación pelviana vs 5.0% de aquellos en vértice fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatal (p = 0.009). El 2.5% de los casos en presentación pelviana y parto vaginal fueron diagnosticados clínicamente como asfixia neonatal vs ninguno en los de vértice (p = 0.0001).
Conclusión: La presentación pelviana con embarazo a término, si es manejada adecuadamente, puede ser atendida por vía vaginal.Comentario:Yo estaba realmente entusiasmado cuando vi esté artículo en la lista y lo escogí para revisión por encima de otros, pero después de leerlo quedé desencantado. El protocolo presentado es diferente en el contenido pero no en la teoría al sistema de anotación propuesto por Zatuchni-Andros en este país. El objetivo del estudio era evaluar el protocolo. La conclusión fue: "El parto vaginal es seguro para la mayoría de los productos en presentación pelviana si el protocolo adecuado de manejo, la destreza, el equipo para cesárea inmediata y resucitación neonatal están disponibles." El protocolo usado requiere una Radiopelvimetria y un estimado del peso fetal. De acuerdo con el protocolo las indicaciones ABSOLUTAS (el énfasis es mío) para cesárea "Electiva" (Electiva significa programada) en presentación pelviana son las siguientes:
Indicaciones relativas para cesárea fueron:
La cifra por la cual los autores determinan que el estrecho inferior es muy pequeño es un numero interesante. Ellos lo llaman la "Suma del estrecho inferior", la cual definen como la suma de los diámetros sagital + Intertuberoso + Interspinoso. Yo no tenía conocimiento de esta medida antes de leer este articulo; y busqué la referencia respectiva. Se trata de un trabajo muy interesante sobre radiopelvimetría. El artículo compara varias técnicas de radiopelvimetría y muestra que las diversas técnicas tienen valores distintos para considerar adecuada a una pelvis. Hacen un análisis detallado para demostrar que, mediante la técnica usada, la "Suma del Estrecho Inferior" de 32.5 cm., es igual a la de los 34 Cm obtenidos con la técnica de Chassard-Lapine.
Para decirlo brevemente, si usted no usa la técnica de radiplevimetría de los autores, debe obtener entonces los mismos valores mediante cualquier otra técnica que aplique. Por ejemplo, si usted usa la técnica de Colcher –Sussman o la de Snow tendrá que averiguar cual medida es igual a los 32.5 cm de la técnica "Ortoradiográfica" usada en la publicación.
Los autores no mencionan cómo se aplicaron las indicaciones relativas para cesárea i.e.: Se requerían 2 de las indicaciones
?Algunas influyeron más que otras? Se aplicaron de igual manera por todos los obstetras durante los 9 años del estudio?
Los autores nos dicen que hubo 1230 partos únicos de embarazos a término en presentación pelviana y que a todos salvo 18 se les aplicó el protocolo, quedando finalmente 1212 en el estudio. De los 1212, 401 fueron seleccionados para cesárea "electiva" y 811 para parto vaginal. De los seleccionados para atenderlos por vía vaginal, a 172 (21.2%) se les realizó cesárea y 639 (78.8%)terminaron por vía vaginal. Por cada caso seleccionado para atención vaginal, existía un control en vértice que fue atendido al igual que los casos pelvianos, por vía vaginal o cesárea intraparto.
Así pues, habían 5 grupos disponibles para comparar: pelviana vaginal (P.Vag), vértice vaginal (V.Vag),cesárea intraparto pelviana (CIP/P), cesárea intraparto vértice (CIP/V), y cesárea electiva pelviana (CE/P).
Result. P.Vag. V.Vag. CIP/P. CIP/V. CE/P Muerte Neon. 1 0 0 0 0 1 Min.Apgar<7 11% 1.8% 2.5% 12% 1% p<0.00001 p=0.001 p<0.00001 NICU Adm. 8.8% 5% 1.9% 17.1% 5.7% p=0.009 p<0.00001 p=0.3 Curso Indef 78% 88% 92% 80% 85% p<0.000001 p=0.001 Dis Cadera 10.8% 2.2% 4.4% 0.6% 9.1% p<0.000001 p=0.07(NS) p=0.8 comp to 1+3 Morbil Traum 3.3% 1.2% 1.9% 0.6% 0.3% p=0.01 p=0.6 p=0.002 Trauma Tej Blando. 2.7% 1.0% 1.9% 0 0 Fractura 0.5% 0 0 0 0 Parálisis Braquial 0 0.2% (1) 0 0 0.3% (1) Asfixia Neonatal 2.5% 0 0.6% 4.4% 0 p=0.0009 p=0.03 p=0.004 El valor p de la columna 2 está comparando la columna 1 con la 2. Los de la columna 4 comparan la columna 3 con la 4 y los de la columna 5 comparan con la columna 1 + 3.
Se trata de una sinopsis de las tablas III & IV. Muestra que la presentaciones de vértice por vía vaginal evolucionan mejor que las pelvianas por la misma vía. De manera muy interesante muestra que las cesáreas intraparto en las presentaciones pelvianas evolucionan mejor que las cesáreas intraparto en las presentaciones de vértice. También muestran que las cesáreas electivas del grupo de las pelvianas tienen una incidencia más baja de Apgar menos de 7 al minuto, de morbilidad traumática y de asfixia neonatal que las del mismo grupo seleccionadas para parto vaginal.
Mi interpretación a sus informaciones es que lo mejor que puede sucederle a un recién nacido, es haber sido seleccionado para parto por vía abdominal. Esto es porque tendrá una mas baja incidencia de un Apgar bajo al minuto(gran cosa !!), morbilidad traumática (Esto es importante), y asfixia neonatal (Nuevamente, algo muy importante). La pregunta real, que no ha sido contestada por estos u otros autores es: Esta disminución de las complicaciones fetales es suficiente como para compensar la morbimortalidad asociada al parto por cesárea?
Yo creo que la conclusión del estudio debió haber sido: Con la aplicación del protocolo de los autores se pueden seleccionar partos vaginales en presentación pelviana siempre que se esté dispuesto a aceptar una incidencia de 2.5% de asfixia neonatal y 3,3% de morbilidad traumática.
Yo pienso que el diseño del estudio es tan bueno como puede serlo sin cumplir los criterios de un estudio clínico controlado con muestra aleatoria. El uso de presentaciones de vértice como controles es interesante, pero yo no estoy seguro del significado que tiene la comparación.
Los autores sienten que la alta incidencia de parto vaginal en presentaciones pelvianas en su Institución puede ser atribuida a la influencia de Jxrgen Lxvset, el primer Jefe del Departamento en la Universidad de Bergen. Él describió la maniobra de Lxvset para el parto de los hombros en la presentación pelviana. Al lector interesado se le refiere al la publicación de Baskett "On the shoulders of Giants".
